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Quel est le rôle d’une mutuelle ?

Pour qu’il y ait mutuelle, il faut qu’il y ait d’abord Sécurité Sociale. Les mutuelles prennent en charge la partie des frais de soins restant à la charge de l’assuré, une fois que l’assurance maladie a pris sa part. Avec pour objectif de permettre un accès aux soins de qualité pour tous.

Pour comprendre le fonctionnement des mutuelles, il faut d’abord connaître les règles de la Sécurité Sociale. Lorsque l’on paye une consultation chez le médecin ou une boite de médicaments, nous bénéficions du conventionnement entre le professionnel de santé et l’Assurance Maladie. Un tarif a donc été fixé à l’avance au cours de négociations et les praticiens du secteur 1 doivent s’y plier. En échange, la Sécurité Sociale s’est engagée à rembourser tout ou partie de ce tarif.

Le plus souvent, une partie du prix global sort du portefeuille de l’assuré sans espoir de remboursement. C’est là qu’intervient la mutuelle. Elle assure la jonction entre le plafond de remboursement de la Sécu et le prix total de l’acte médical. Elle assume tout ou partie des montants qu’il reste à payer après la prise en charge de l’assurance maladie.

Pour bénéficier d’une mutuelle, il faut quand même respecter deux conditions : la demander et payer ses cotisations. Contrairement à la Sécurité Sociale obligatoire pour tous les salariés et financées par les contributions sociales, les mutuelles ont un mode de financement qui les rapproche des assurances. L’usager doit payer chaque année une somme d’argent qui correspond à des garanties définies par le contrat.

Les mutuelles, synonymes de tiers payant et de solidarité

La Sécu a sa Carte Vitale, les mutuelles ont leur Carte Blanche. Le principe est le même : faciliter la télétransmission des données et généraliser le tiers payant. Le principe : éviter à l’assuré d’avancer les frais lors de sa visite médicale ou de son achat à la pharmacie.

Avec ce système, tout se passe entre le praticien, la Sécurité Sociale et la mutuelle. Finies les feuilles de soins avec les étiquettes à récupérer sur les boites de médicaments et à coller ! Il fallait ensuite envoyer la feuille marron à l’assurance maladie qui envoyait un décompte des droits de l’assuré en fonction du plafonnement. Enfin, cette fiche devait être renvoyée, direction la mutuelle.

Les mutuelles, un mode d’organisation à part

Une mutuelle mérite ce nom aussi par son mode d’organisation. Elle est administrée par ses employés et adhérents. A but non lucratif, une société mutualiste a pour seules ressources les cotisations payées par ses « usagers-membres ». Et les cotisations de tous servent à maintenir une égalité de traitement, même auprès des plus démunis.

Théoriquement, une mutuelle ne doit pas « choisir » ses adhérents, en fonction du risque qu’ils représentent. Tous les assurés ont le droit de rejoindre son tour de table et de bénéficier des mêmes garanties que le voisin. Les mutuelles revendiquent un fonctionnement « démocratique » : les assurés qui payent leurs cotisations élisent des administrateurs qui donnent ensuite pouvoir à un président.

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